ご契約の内容などにより、お取扱いが異なりますが、給付金のお支払いに関する代表的な事例を掲載していますのでご確認ください。

1. 告知義務違反による解除

お支払い
できる場合

「血圧が高いこと」について正しく告知して加入され、ご契約から1年後に「高血圧症」を原因とする「脳卒中」で入院された場合

「入院一時給付金」をお支払いします。

ご加入に際して告知義務違反がないため、給付金をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

ご加入前の「慢性C型肝炎」での通院について正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」と因果関係のある「肝臓がん」により入院された場合

給付金はお支払いできません。

告知義務違反のためご契約は解除となり、給付金はお支払いできません。
なお、告知義務違反によってご契約が解除となる場合でも、解除の原因となった事実と給付金請求事由との間にまったく因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いできます。

2.責任開始期前の発病

お支払い
できる場合

ご契約の責任開始期以後に発病した「ウイルス性肝炎」により入院された場合

「入院一時給付金」をお支払いします。

責任開始期以後に発病した病気による入院のため、給付金をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

ご契約の責任開始期より前に「ウイルス性肝炎」の治療を受けており、責任開始期以後に「ウイルス性肝炎」により入院された場合

給付金はお支払いできません。

給付金は、原因となる疾病が責任開始期前に生じている場合は、お支払いの対象にはなりません。
ただし、つぎのいずれかに該当するときは、責任開始期以後に発病した疾病により入院したものとみなして給付金をお支払いすることがあります。

  • 当社が、ご契約の締結の際に、告知などにより知っていたその疾病に関する事実を用いて承諾したとき
  • その疾病(医学上重要な関係にある疾病を含みます。)について、責任開始期前に、被保険者が医師の診療を受けたことがなく、かつ健康診断等において異常の指摘(要経過観察の指摘を含みます。)を受けたことがないとき。ただし、被保険者が自覚可能な身体の異常が存在した場合または保険契約者が認識可能な被保険者の身体の異常が存在した場合を除きます。

3.複数回の入院

お支払い
できる場合

「肺がん」による入院後、入院開始日(入院一時給付金が支払われることとなった日)から1年経過後に同じ「肺がん」により入院された場合

入院一時給付金のお支払いは1年に1回限りです。
入院②は入院①の入院開始日から1年経過後の入院であるため、入院①と入院②のそれぞれについて、入院一時給付金をお支払いします。

(注)糖尿病、高血圧性疾患、肝疾患、膵疾患または腎疾患の治療を目的とする入院の場合、入院一時給付金のお支払いは、各疾病につきそれぞれ1回限りとなります。がん(上皮内がん等を含みます。)、心・血管疾患または脳血管疾患の治療を目的とする入院の場合、支払回数の通算限度はありません。

お支払い
できない
場合

「肺がん」による入院後、入院開始日(入院一時給付金が支払われることとなった日)から1年以内に「脳卒中」により入院し退院された場合

入院一時給付金のお支払いは1年に1回限りです。
入院②の退院日は入院①の入院開始日から1年以内であり、入院①について入院一時給付金をお支払い済であることから、疾病によらず入院②についてはお支払いできません。

(注)入院②の退院日が3月15日以降となった場合には、3月15日に支払事由に該当したものとして入院一時給付金をお支払いします。

4.検査のための入院

お支払い
できる場合

「便潜血陽性」のため病院を受診し、原因を精査するため入院したところ、「大腸がん」であることが判明した場合

「入院一時給付金」をお支払いします。

「便潜血陽性」という身体の異常(症状)に対する医師の指示による検査入院をし、その結果「大腸がん」であった場合は、病気に対する治療の一環として入院一時給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

人間ドックを受けるため入院された場合

給付金はお支払いできません。

特定生活習慣病の治療を目的とする入院ではないため、給付金はお支払いできません。

  • 教育入院(生活習慣の改善に関する知識や自己管理法の習得などを目的とする入院)は入院一時給付金のお支払いの対象となりません。
  • 通院でも可能な治療のみの場合など、入院の必要性が認められない入院は、「特定生活習慣病の治療を目的とした入院」には該当しません。
  • 特定生活習慣病以外の疾病やその他の原因により入院し、その入院中に特定生活習慣病の治療を受けた場合で、特定生活習慣病単独では入院による治療の必要性が認められないときは、その入院は「特定生活習慣病の治療を目的とした入院」には該当しません。
ご注意

5. がん治療給付金【がん治療特約】

お支払い
できる場合

主契約の責任開始日から100日目に生まれて初めて診断確定された「胃がん」の治療を目的として、手術を受けられた場合

「がん治療給付金」をお支払いします。

がん治療特約の責任開始期(主契約の責任開始日からその日を含めて90日を経過した日の翌日)以後に診断確定されたがんの治療を目的として手術を受けられたため、がん治療給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

主契約の責任開始日から50日目に生まれて初めて診断確定された「胃がん」の治療を目的として、手術を受けられた場合

「がん治療給付金」はお支払いできません。

がん治療特約の責任開始期(主契約の責任開始日からその日を含めて90日を経過した日の翌日)前にがんと診断確定されたため、がん治療給付金はお支払いできません。この場合、がん治療特約は無効になります。

  • がん先進医療・患者申出療養特約についても、責任開始期は主契約の責任開始日からその日を含めて90日を経過した日の翌日となります。(主契約の責任開始日から90日間は特約の保障はありませんが、主契約についてはがんで入院された場合も含めて保障の対象となります。)
ご注意

6. がん治療給付金【がん治療特約】

お支払い
できる場合

特約の責任開始期以後に生まれて初めて「肺がん」と診断確定され、公的医療保険制度の対象となる抗がん剤治療を受けられた場合

「がん治療給付金」をお支払いします。

がんの治療を目的として手術、放射線治療、抗がん剤治療、先進医療による療養または患者申出療養による療養を受けられた際に、がん治療給付金をお支払いします。

お支払いの対象となる抗がん剤治療には、診療報酬点数表により薬剤料または処方せん料が算定される抗がん剤による治療、先進医療による療養に該当する抗がん剤治療、患者申出療養に該当する抗がん剤治療のほか、がんを適応症として厚生労働大臣により承認されている抗がん剤による治療も該当します。

お支払い
できない
場合

特約の責任開始期以後に生まれて初めて「肺がん」と診断確定され、厚生労働大臣の承認を受けていない抗がん剤(国内未承認薬)による治療を受けられた場合

「がん治療給付金」はお支払いできません。

(注)抗がん剤(国内未承認薬)による治療を受けられた場合でも、その治療が先進医療による療養または患者申出療養による療養であったときはがん治療給付金をお支払いします。

  • がん治療給付金は、がんの治療を受けられた月ごとにお支払いします。お支払いの対象となるがんの治療を同月中に2回以上受けられた場合でも、がん治療給付金のお支払いは1か月に1回限りとなります。
ご注意

7. がん先進医療給付金【がん先進医療・患者申出療養特約】

お支払い
できる場合

療養を受けた時点で、先進医療ごとに定められた適応症に対し厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院で厚生労働大臣が定める先進医療を、がんの治療を目的として受けられた場合

「がん先進医療給付金」をお支払いします。

がんの治療を目的として先進医療による療養を受けられた際にはがん先進医療給付金を、がんの治療を目的として患者申出療養による療養を受けられた際にはがん患者申出療養給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院以外の病院で、先進医療として列挙されている医療技術を、がんの治療を目的として受けられた場合

「がん先進医療給付金」はお支払いできません。

療養を受けた時点で、つぎの(1)(2)のいずれも満たす厚生労働大臣が定める先進医療に該当する場合、がん先進医療給付金をお支払いします。

  1. (1)
    先進医療ごとに厚生労働大臣が定める適応症に対して行われたものである
  2. (2)
    先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所で受けたものである

参考リンク