「血圧が高いこと」について正しく告知して加入され、ご契約から1年後に「高血圧症」を原因とする「脳卒中」で入院された場合
「疾病入院給付金」等をお支払いします。
ご契約の内容などにより、お取扱いが異なりますが、給付金のお支払いに関する代表的な事例を掲載していますのでご確認ください。
「血圧が高いこと」について正しく告知して加入され、ご契約から1年後に「高血圧症」を原因とする「脳卒中」で入院された場合
「疾病入院給付金」等をお支払いします。
ご加入に際して告知義務違反がないため、給付金をお支払いできます。
ご加入前の「慢性C型肝炎」での通院について正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」と因果関係のある「肝臓がん」により入院された場合。
給付金はお支払いできません。
告知義務違反のためご契約は解除となり、給付金はお支払いできません。
なお、告知義務違反によってご契約が解除となる場合でも、解除の原因となった事実と給付金請求事由との間にまったく因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いできます。
ご契約の責任開始期以後に発病した「ウイルス肝炎」により入院された場合。
「疾病入院給付金」等をお支払いします。
責任開始期以後に発病した病気による入院のため、給付金をお支払いできます。
ご契約の責任開始期より前に「ウイルス肝炎」の治療を受けており、責任開始期以後に「ウイルス肝炎」により入院された場合。
給付金はお支払いできません。
給付金は、原因となる傷病や不慮の事故等が責任開始期前に生じている場合は、お支払いの対象にはなりません。
ただし、つぎのいずれかに該当するときは、責任開始期以後に発病した疾病により入院などをしたものとみなして給付金をお支払いすることがあります。
責任開始期前に発病していても、責任開始日から2年以内に支払事由が発生せず、責任開始日から2年経過後に開始した入院や受けた手術などについては、給付金のお支払いの対象となります。(女性疾病保障特約の女性特定手術・乳房再建保障特則、三大疾病一時給付特約(2021)、がん診断特約(2019)、がん通院特約、抗がん剤治療特約、自費診療保障上乗せ型がん治療特約、特定疾病保険料払込免除特約(2020)については、この取扱いはありません。)
「うつ病」により50日間入院された場合。
50日間すべてお支払いします。
「60日型」でご加入の場合
「うつ病」により80日間入院された場合。
支払限度日数の60日を超えた部分はお支払いできません。
「60日型」でご加入の場合
「入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
「うつ病」により60日以上入院された後、退院日の翌日から180日経過後に同じ「うつ病」により入院された場合。
入院②は入院①の退院日の翌日から180日経過後の入院であるため、新たな入院とみなし60日までお支払いします。
(注)入院一時給付特約を付加されたご契約の場合は、入院①および入院②について入院一時給付金をそれぞれ1回お支払いします。
「60日型」でご加入の場合
「うつ病」により60日以上入院された後、退院日の翌日から180日以内に「肺炎」により入院された場合。
入院②は入院①の退院日の翌日から180日以内の入院であるため、入院①と入院②は「1回の入院」とみなします。このため、入院①で「1回の入院」に対する支払限度日数分をお支払い済であることから、入院②についてはお支払いできません。
(注)入院一時給付特約を付加されたご契約の場合は、入院①と入院②を1回の入院とみなして入院一時給付金を1回お支払いします。
「60日型」でご加入の場合
複数回の入院をした場合でも、以下のケースでは1回の入院とみなします。
「肺炎」の治療のため30日間入院された後、退院日の翌日から180日以内に「胃がん」により50日間入院された場合
入院②は入院①の退院日の翌日から180日以内の入院であるため1回の入院とみなされ、合計の入院日数は80日となり1入院の支払限度日数(60日)を超過しますが、入院②が「がん」による入院であるため、1入院の支払限度日数を超える入院②についても疾病入院給付金をお支払いします。
三大疾病支払日数限度無制限特則を適用、「60日型」でご加入の場合
「肺炎」の治療のため30日間入院された後、退院日の翌日から180日以内に「椎間板ヘルニア」により50日間入院された場合
入院②は入院①の退院日の翌日から180日以内の入院であるため1回の入院とみなされ、合計の入院日数は80日となり1入院の支払限度日数(60日)を超過します。入院①、入院②ともに三大疾病による入院ではないため、入院②については、1入院の支払限度日数(60日)を超えた部分については疾病入院給付金をお支払いできません。(30日分お支払いします。)
三大疾病支払日数限度無制限特則を適用、「60日型」でご加入の場合
三大疾病支払日数限度無制限特則(八大疾病支払日数限度無制限特則)が適用されている場合、三大疾病(八大疾病)の治療を目的とした入院とみなされる入院については、疾病入院給付金の1回の入院についての支払限度および支払日数の通算限度はありませんので、全入院日数分をお支払いします。
「便潜血陽性」のため病院を受診したところ、原因を精査するため入院となった場合。
「疾病入院給付金」等をお支払いします。
「便潜血陽性」という身体の異常(症状)に対する医師の指示による検査入院であるため、病気に対する治療の一環として疾病入院給付金をお支払いします。
人間ドックを受けるため入院された場合。
給付金はお支払いできません。
病気やケガの治療を目的とする入院ではないため、給付金はお支払いできません。
①「急性虫垂炎」のため、「虫垂切除術」を受けられた場合
②内視鏡による「大腸ポリープ切除術」を受けられた場合
③「帝王切開術」を受けられた場合
「手術給付金」をお支払いします。
約款に定める公的医療保険制度が適用される手術に該当する(2020年12月現在)ため、手術給付金をお支払いします。
①「レーザーによる近視矯正手術(レーシック等)」を受けられた場合
②「抜歯手術」を受けられた場合
③「ドライアイ」の治療のため、「涙点プラグ挿入術」を受けられた場合
「手術給付金」はお支払いできません。
約款に定める手術に該当しない(①については2020年12月現在)ため、手術給付金はお支払いできません。
手術を受けた時点で公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」において「手術料」の算定対象として列挙されている手術に該当する場合、手術給付金をお支払いします。ただし、つぎの手術は除きます。
【お支払できない手術】
(a)傷の処理(創傷処理、デブリードマン)
(b)切開術(皮膚、鼓膜)
(c)骨または関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
(d)抜歯手術
(e)涙点プラグ挿入術
(f)鼻腔粘膜焼灼術、下甲介粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術
(g)異物除去術(外耳、鼻腔内)
医科診療報酬点数表に子宮または子宮附属器に分類される手術料の算定対象として列挙されている診療行為に該当する「子宮筋腫摘出(核出)術」を入院中に受けられた場合
「女性特定手術給付金」をお支払いします。
医科診療報酬点数表に子宮または子宮附属器に分類される手術料の算定対象として列挙されている診療行為に該当する「子宮頸管ポリープ切除術」を外来で受けられた場合
「女性特定手術給付金」はお支払いできません。
「糖尿病」で7日間入院され、退院日の翌日から180日以内に「糖尿病」の治療を受けるため合計25日間通院された場合
主契約の入院給付金が支払われる入院をされ、退院日の翌日からその日を含めて180日以内に、入院の原因となった疾病または傷害の治療を目的として通院されたため、25日分の「通院給付金」と1回分の「通院一時給付金」をお支払いします。
「糖尿病」の治療のため入院せずに通院による治療のみを受けられた場合
主契約の入院給付金が支払われる入院を伴う通院ではないため、「通院給付金」「通院一時給付金」はお支払いできません。
主契約の責任開始日から100日目に生まれて初めて「胃がん」と診断確定された場合
「がん一時給付金」「がん診断給付金」をお支払いします。
主契約の責任開始日から50日目に生まれて初めて「胃がん」と診断確定された場合
「がん一時給付金」「がん診断給付金」はお支払いできません。
特約の責任開始期以後に生まれて初めて「肺がん」と診断確定され、厚生労働大臣の承認を受けた抗がん剤(公的医療保険制度の対象)による治療を入院中に受けられた場合
「抗がん剤治療給付金」をお支払いします。
特約の責任開始期以後に生まれて初めて「肺がん」と診断確定され、厚生労働大臣の承認を受けていない抗がん剤(国内未承認薬)による治療を入院中に受けられた場合
「抗がん剤治療給付金」はお支払いできません。
特約の責任開始期以後に生まれて初めて「肺がん」と診断確定され、がん診療連携拠点病院等において、公的医療保険制度の対象とならない放射線治療を受けられた場合
「がん自費診療上乗せ給付金」をお支払いします。
(「がん治療給付金」もお支払いします。)
特約の責任開始期以後に生まれて初めて「肺がん」と診断確定され、がん診断連携拠点病院等において、公的医療保険制度の対象となる放射線治療を受けられたとき
がん自費診療上乗せ給付金」はお支払いできません。
(「がん治療給付金」をお支払いします。)
がん治療給付金およびがん自費診療上乗せ給付金はがんの治療を受けられた月ごとにお支払いします。お支払いの対象となるがんの治療を同月中に2回以上受けられた場合でも、がん治療給付金およびがん自費診療上乗せ給付金のお支払いは1か月に1回限りとなります。
療養を受けた時点で、先進医療ごとに定められた適応症に対し厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院で厚生労働大臣が定める先進医療を受けた場合。
「先進医療給付金」をお支払いします。
厚生労働大臣が定める施設基準に適合しない病院で、先進医療として列挙されている医療技術を受けられた場合。
「先進医療給付金」はお支払いできません。
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