現在、主流となっているのは、公的医療保険の対象となる約1000種類の手術を給付対象とするものです。具体的には、公的医療保険の「医療診療報酬点数表」で「手術料」の算定対象となっているもの。がんの手術から、血管の手術や帝王切開まで様々な手術があります。公的医療保険に連動するので、医療技術の進化により、これまでは公的医療保険の対象ではなかった手術が新たに対象になるなどの制度改正があれば、手術給付金の対象になる手術も変更されます。 

受ける手術が公的医療保険の対象かどうかは、担当の医師に確認すればわかります。
また、医療機関を受診すると、医療費の領収書と併せて診療明細書を受取ります。診療明細書には医療診療報酬の項目や点数が記載されていますので、こちらでも確認できます。手術給付金を請求する際には、保険会社が定める書類を提出しますが、診療明細書のコピーが必要になることもあります。

診療明細書の例は以下の通りです。

医療保険の詳細な保障内容は約款に記載されています。手術給付金が支払われるのは、治療を目的として、約款に記載された手術を受けた場合です。通常、抜歯などの軽微な手術は対象外とされています。ただし、保険会社により除外される手術は異なるので、加入する際に、約款を確認しましょう。

手術給付金は、病気やケガの治療を直接の目的として手術を受けた場合に支払われます。治療が目的ではないものには支払われません。例えば、美容整形手術、視力矯正のためのレーシック手術、正常分娩の手術などは対象外です。診断や検査のための手術も支払い対象にはなりません。出産については、帝王切開など異常分娩にともなう手術は対象になることもあります。

医療保険に加入する前に生じていた病気やケガが原因の手術は、保障期間の開始後に行われた手術であっても対象とはなりません。入院や手術の予定があると、そもそも医療保険に加入できないのが一般的です。医療保険は誰でも入れるわけではなく、持病がある人や、職業上、病気やケガのリスクがある人は加入が制限されるケースもあります。医療保険を検討しているなら、健康なうちに加入しておくことです。

手術給付金は、病気やケガで手術を受けたときに受け取れます。約款に記載された手術が対象で、公的医療保険に連動する約1000種類または保険会社が指定する88種類のいずれかが対象です。
手術給付金は、入院給付金日額×倍率で給付金額が決まるものが一般的ですが、給付倍率や給付条件は保険会社や保険商品により異なります。
手術を受けることになったとき、必要な保障を確保できるよう、給付条件や給付金額を確認しておきましょう。

※この記事の情報は2025年2月時点

プロフィール

ファイナンシャルプランナー（CFP®）、一級ファイナンシャル・プランニング技能士

坂本　綾子（さかもと　あやこ）

雑誌記者を経て2010年ファイナンシャルプランナーとして独立。執筆、セミナー講師を行う。消費者からの家計相談にも対応。著書に「改訂新版　節約・貯蓄・投資の前に 今さら聞けないお金の超基本」（朝日新聞出版）、「新NISAを活かす！はじめての投資」（高橋書店）などがある。