必要事項入力（現在地） - 入力内容確認 - 送信完了

現在、お電話・Web問い合わせとも大変多くなっております。

お手続書類希望の方は書類の到着まで3週間ほど、また、Web問い合わせの回答まで10日ほどお待ちいただきますようお願いいたします。


＜入力いただく前に＞
◎契約者、被保険者の住所・電話番号変更/保険料払込経路・回数の変更/生命保険料控除証明書の再発行/契約内容ご案内制度の登録・解除、
  指定代理請求人の連絡先登録・変更・削除は「お客さまＷＥＢ手続きサービス」からお手続きください。(法人契約・未成年の方を除く）
◎クーリング・オフのお申出はこちらからお手続きください。

＜入力にあたって＞
◎各種注意事項
①ご契約内容に関する照会につきましては、契約者ご本人様からお問い合わせください。
②1回の入力につき1契約のみになっております。（同じ契約者様の住所変更・お支払方法の変更は４契約まで入力できます）
③複数契約のお手続き希望の場合には、複数回入力いただくか、お電話でお問い合わせください。


◎のうKNOW®利用申込は以下の手順にて入力の上お申込ください。
  ご利用対象：「認知症保険toスマイル」にご加入の方（ご契約から６か月経過していることが必要です）
 「ご契約中のお客さま」を選択→各必須項目を入力→「お問い合わせ・各種お手続き」は「その他」を選択
→「お問い合わせ詳細」に「のうKNOW®利用申込希望」と入力ください。


◎新型コロナウィルス感染症による給付金請求書送付依頼は以下の手順にて入力ください。
 「お客さまについて」→「ご契約中のお客さま」を選択
 「内容」→「給付金・保険金について」を選択
 「証券番号・被保険者名・被保険者生年月日・申出人様の情報・メールアドレス」を入力
 「お問い合わせ・手続き希望」→「給付金請求書希望」を選択
 「病気」を選択の上、傷病名「新型コロナウイルス感染症」と入力
 「新型コロナウイルス感染症の入院/自宅療養・宿泊施設療養 」を選択の上、必要項目を入力ください。

お客さまについて必須
内容必須
証券番号必須 第 - - （半角数字）
契約者名 漢字必須

※法人契約は、法人名を記入してください

姓）根尾
姓）株式会社 例）太郎
例）ネオファースト

フリガナ必須

例）ネオ
例）カブシキガイシャ 例）タロウ
例）ネオファースト （全角カナ）

契約者生年月日必須 年 月 日

性別

法人登録住所

〒

電話番号
被保険者名 漢字必須

例）保険 例）太郎

フリガナ必須

例）ホケン 例）タロウ （全角カナ）

被保険者生年月日必須 年 月 日

性別
契約者からの依頼必須
被保険者からの依頼必須
申出人名 漢字必須

例）保険 例）太郎

フリガナ必須

例）ホケン 例）タロウ （全角カナ）

氏名 漢字必須

例）保険 例）太郎

フリガナ必須

例）ホケン 例）タロウ （全角カナ）

性別必須
生年月日必須 年 月 日

例）test@example.com （半角英数字）

お問い合わせ・手続き希望必須
お問い合わせ・各種お手続き必須

  • 1週間程で完了通知を郵送します。転居予定の場合は予定日から1週間程お待ち下さい。

    年 月 日

    契約者新住所

    〒

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    複数契約

    他証券番号

    第 - -

    被保険者新住所

    被保険者電話番号

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    〒

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    第 - -

    被保険者新住所

    被保険者電話番号

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    〒

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    第 - -

    被保険者新住所

    被保険者電話番号

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    〒

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    契約者新住所

    〒

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    被保険者新住所

    被保険者電話番号

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

    〒

    ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

    電話番号（自宅）

    電話番号（携帯）

  • 変更後のお支払方法をお選びください。
    お手続書類を郵送します。到着まで1週間ほどお待ちください。

    複数契約

    他証券番号

    第 - -

    第 - -

    第 - -

    • 入力いただければ、お手続き書類を郵送します。到着まで1週間ほどお待ちください。
    • 入力できない項目がある場合、また選択できない続柄の場合は、お電話でお問い合わせください。
    • 法人契約の名義変更はwebからではなく、お電話でお問い合わせください。

    • 新契約者

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      受取人指定・変更

      ※からだプラス・カラダ革命・ネオde健康エール・ネオdeからだエール・カラダ革命プラス・ネオdeちりょうは、受取人指定できません。

      ※ネオdeとりお・ネオトリプル・ネオdeしゅうほ・ネオしゅうほ・1年組み立て保険は、受取人の指定取消を選択しないでください。

      受取人数

      新受取人名1

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      % （合計100で設定）

      新受取人名2

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      % （合計100で設定）

      新受取人名3

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      % （合計100で設定）

      指定代理請求人指定・変更

      新指定代理請求人名

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      保険料払い込み方法

    • 改姓後契約者名

      （全角カナ）

      被保険者との続柄

      性別

      受取人指定・変更

      ※からだプラス・カラダ革命・ネオde健康エール・ネオdeからだエール・カラダ革命プラス・ネオdeちりょうは、受取人指定できません。

      ※ネオdeとりお・ネオトリプル・ネオdeしゅうほ・ネオしゅうほ・1年組み立て保険は、受取人の指定取消を選択しないでください。

      受取人数

      新受取人名1

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      % （合計100で設定）

      新受取人名2

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      % （合計100で設定）

      新受取人名3

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      % （合計100で設定）

      指定代理請求人指定・変更

      新指定代理請求人名

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      保険料払込方法変更

      ご住所の変更

      〒

      ※電話番号は自宅か携帯の両方、またはどちらかを必ず登録してください。

      電話番号（自宅）

      電話番号（携帯）

      年 月 日

      請求書の宛名

    • 「受取人指定・変更」「指定代理請求人指定・変更」のいずれかを「あり」に選択ください。

      受取人指定・変更

      ※からだプラス・カラダ革命・ネオde健康エール・ネオdeからだエール・カラダ革命プラス・ネオdeちりょう・ピタッとレディは、受取人は指定できません。

      ※ネオdeとりお・ネオトリプル・ネオdeしゅうほ・ネオしゅうほ・1年組み立て保険は、受取人の指定取消を選択しないでください。

      受取人数

      新受取人名1

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      ※上記以外の続柄の方に変更希望の場合は、お電話で申し出ください。

      % （合計100で設定）

      新受取人名2

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      ※上記以外の続柄の方に変更希望の場合は、お電話で申し出ください。

      % （合計100で設定）

      ※併せて100になるように入力願います。

      新受取人名3

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      ※上記以外の続柄の方に変更希望の場合は、お電話で申し出ください。

      % （合計100で設定）

      ※併せて100になるように入力願います。

      指定代理請求人指定・変更

      新指定代理請求人名

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

    • 「受取人改姓」「指定代理請求人改姓」のいずれかを「あり」に選択ください。

      受取人改姓

      受取人新姓

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

      指定代理請求人改姓

      指定代理請求人新姓

      （全角カナ）

      生年月日 年 月 日
      被保険者との続柄

      性別

詳細にご記入ください。

なお、名義変更請求書郵送希望の場合は、変更される項目（契約者・受取人・指定代理請求人等）と、新名義人さまのお名前・フリガナ・生年月日・被保険者さまとの続柄もご記入ください。

※お問い合わせ内容について、詳細にご記入ください。

※保障内容変更を希望される場合は、「保障内容変更希望」と記入いただき、変更後の内容（変更される保障内容・特約名・変更後の保障額）を記入いただければ請求書を郵送します。請求書の到着まで1週間ほどお待ちください。

解約請求書希望を選択された場合は、解約請求書を郵送します。到着まで1週間ほどお待ちください。

※ 以下注意事項も必ずお読みください。お読みいただきましたら、下記の注意事項確認済にチェックを入れてください。

注意事項

  1. ①
    書類が到着いたしましたら、必要事項を記入の上ご返送ください。
  2. ②
    完備した解約請求書が当社に到着した日が解約日となります。
  3. ③
    解約日の指定はできません。

※その他、ご質問がある場合は、下記にご記入ください。

詳細にご記入ください。

できるだけ、詳細にご記入ください。

できるだけ、詳細にご記入ください。

なお、給付金請求書郵送希望の場合は、傷病名・入院有無/入退院日・手術有無/手術日・手術名・日中連絡が取れる電話番号もご記入ください。

また、お怪我での入院・手術の場合は、お怪我をされた日、お怪我をされたときの状況もご記入ください。

請求書類は被保険者様住所へ、被保険者様宛に郵送します。到着まで1週間ほどお待ちください。

  • 入力できない項目がある場合、また被保険者様がご自身で請求できない状況の時は、お電話でお問い合わせください。

お問い合わせの際は、正式な傷病名・正式な手術名等をご確認の上、ご照会ください。

ご契約のお手続き希望や照会の場合は、こちらの「ご意見・その他」には記入をしないでください。
お手続き希望や契約の照会は、「内容」選択欄より「ご契約について（給付金・保険金以外）」もしくは「給付金・保険金について」を選択いただき、証券番号を入力の上、お問い合わせください。

最大1000文字

ご請求内容（以下を選択して、入力してください）

  • 入院日 年 月 日
    退院日 年 月 日

    ※入院期間により必要書類が異なる場合がございます。退院日が決まってからお申出ください。

  • 入院日 年 月 日
    退院日 年 月 日

    ※入院期間により必要書類が異なる場合がございます。退院日が決まってからお申出ください。

  • 陽性判明日 年 月 日

    入院期間

    入院日 年 月 日
    退院日 年 月 日

    自宅療養・宿泊施設療養期間

    療養開始日 年 月 日
    療養終了日 年 月 日

    ●新型コロナウイルス感染症で入院された場合の必要書類について

    1. 1.
      入力が確認できた後、以下2つの書類を送りますので、2つの書類とも被保険者様がご記入ください。
      1. ①
        給付金請求書
      2. ②
        治療内容報告書
    2. 2.
      以下いずれかの書類も同封ください。
      1. ①
        入院期間が確認できる医療費領収書（または診療明細書）コピー
      2. ②
        入院期間が確認できる入院診療計画書コピーと退院療養計画書コピー、退院証明書コピー等

    ●新型コロナウイルス感染症で自宅・宿泊施設療養された場合の必要書類について
    　（ご入院と自宅・宿泊施設療養の両方があった場合も以下の書類を送ります）

    1. 1.
      入力が確認できた後、以下2つの書類を送りますので、被保険者様がご記入ください。
      1. ①
        給付金請求書
      2. ②
        宿泊・自宅療養証明書（新型コロナウイルス感染症専用）
    2. 2.
      宿泊・自宅療養証明書は、被保険者様が記入後、証明者氏名欄には、医師・病院・診療所・自治体・保健所等の担当者の方に記入を依頼ください。
    3. 3.
      ②の宿泊・自宅療養証明書の上記証明をいただけない場合は、以下いずれかの書類（コピー）も同封ください。

      ＜宿泊・自宅療養期間が10日以内の場合＞
      新型コロナウイルス感染症の感染事実と、診断日または療養開始日がわかる保健所・自治体等が発行した書類（就業制限通知書　等）

      • ※
        書類の名称は保健所・自治体毎に異なります。

      ＜宿泊・自宅療養期間が11日以上の場合＞
      新型コロナウイルス感染症の感染事実と、療養期間または就業制限期間がわかる保健所・自治体等が発行した書類
      （就業制限通知書と就業制限解除通知書のセット 等）

      • ※
        書類の名称は保健所・自治体毎に異なります。
    4. 4.
      病院入院もあり、宿泊・自宅療養証明書に入院期間の証明がない場合は、「病院発行の入院期間が確認できる書類」も同封ください。

  • 退院後の通院

    手術日 年 月 日

    放射線治療

    治療日 年 月 日

  • 治療日 年 月 日

    病院住所

    診断確定日 年 月 日

    ※病理組織学的所見による診断確定日を入力ください。

  • 抗がん剤治療

    治療日 年 月 日

  • 例）脳梗塞で右手が不自由のため

日中連絡先

がん等の場合は、以下の選択をお願いします。

※家族が病名を不承知を選択した場合は、社名無しの封筒で送ります。届かない場合は、ご連絡をお願いします。

※ご本人様が病名をご存じない場合やご本人様が請求できない状況の場合は、お電話でお問い合わせください。

最大1000文字

事故日 年 月 日

事故原因（簡単にご記入ください）

  • 入院日 年 月 日
    退院日 年 月 日

    ※入院期間により必要書類が異なる場合がございます。退院日が決まってからお申出ください。

  • 入院日 年 月 日
    退院日 年 月 日

    ※入院期間により必要書類が異なる場合がございます。退院日が決まってからお申出ください。

  • 退院後の通院

  • 手術日 年 月 日

  • 治療日 年 月 日

    病院住所

  • 例）右手負傷等

日中連絡先

最大1000文字

個人情報の利用目的

個人情報の取扱いについては、当社（ネオファースト生命保険株式会社）の「個人情報の取扱い」をご覧ください。

ご入力いただきました内容は、関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、当社業務に関する情報提供・運営管理、 商品・サービスの充実などに利用致します。