ご契約の内容などにより、お取扱いが異なりますが、保険金・給付金のお支払いに関する代表的な事例を掲載していますのでご確認ください。

1. 告知義務違反のある場合

お支払い
できる場合

「入院給付金」等をお支払いいたします。

ご加入前の「慢性C型肝炎」でのご通院について、告知書で正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」とは全く因果関係のない交通事故によりご入院された場合。

告知義務違反の対象となった事実と、ご請求事由との間に全く因果関係が認められない場合には、給付金等をお支払いできます。但し、告知義務違反となった場合、ご契約は解除となりますので、解除日の翌日以降は給付金のお支払対象外となります。

お支払い
できない
場合

「入院給付金」等はお支払いできません。

ご加入前の「慢性C型肝炎」でのご通院について、告知書で正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」によりご入院された場合。

告知義務違反のためご契約は解除となり、給付金等はお支払いできません。

2. 責任開始期と発病の時期

お支払い
できる場合

「入院給付金」等をお支払いいたします。

ご契約の責任開始期以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合。

責任開始期以後に発生した病気による入院のため、給付金等をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

「入院給付金」はお支払いできません。

ご契約の責任開始期より前に「椎間板ヘルニア」の治療を受けており、責任開始期以後に手術目的で入院された場合。

責任開始期より前に発生した病気による入院のため、給付金等はお支払いできません。

責任開始期前に発病していても、責任開始期後3年以内にお支払事由(ご入院や手術等)が発生せず、責任開始期から3年経過後に開始したご入院や手術などについては、給付金をお支払いできる場合がございます。

ご注意

3. 1回の入院に対する入院給付金の支払限度日数

お支払い
できる場合

支払限度日数の124日までお支払いいたします。

「うつ病」により90日間ご入院された場合(「1泊入院から受取型」でご加入の場合)。

お支払い
できない
場合

支払限度日数の124日を超えた部分はお支払いできません。

「うつ病」により150日間ご入院された場合(「1泊入院から受取型」でご加入の場合)。

「入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。

ご注意

4. 複数回の入院と入院給付金
【無配当医療特約の場合】

お支払い
できる場合

入院②は入院①の退院日の翌日から180日経過後の入院であるため、新たな入院とみなされ124日までお支払いできます。

「肺がん」により124日以上ご入院後、退院日の翌日から180日経過後に同じ「肺がん」によりご入院された場合。

お支払い
できない
場合

入院②は入院①の退院日の翌日から180日以内の入院であるため、入院①と入院②は「1回の入院」とみなされます。このため、入院①で「1回の入院」に対する支払限度日数分をお支払済であることから、入院②についてはお支払いできません。

「肺がん」により124日以上ご入院後、退院日の翌日から180日以内に同じ「肺がん」によりご入院された場合。

ガン医療特約の場合、入院給付金の「1回の入院」に対する支払限度日数はございませんので、全入院日数分をお支払いいたします。

ご注意

5. 検査のための入院と入院給付金

お支払い
できる場合

「入院給付金」をお支払いいたします。

「便潜血陽性」のため病院を受診したところ、原因を精査するため入院となった場合。

「便潜血陽性」という身体の異常(症状)に対する医師の指示による検査入院であるため、病気に対する治療の一環として入院給付金をお支払いいたします。

お支払い
できない
場合

「入院給付金」はお支払いできません。

人間ドックを受けるためご入院された場合。

病気やケガの治療を目的とする入院ではないため、入院給付金はお支払いできません。

手術給付金についても、治療を直接の目的としない検査や診断のための手術に対しては給付金をお支払いできません。

ご注意

6. 通院給付金の対象となる通院の期間

お支払い
できる場合

退院日の翌日から120日目までの間の通院について、30日を限度にお支払いいたします。

「交通事故」によりご入院され、退院日の翌日から120日目までの間に、10日間ご通院された場合。

通院給付金は、「1回の入院※」につき、退院日の翌日から120日目までの通院で30日までがお支払限度となります。

※無配当医療特約の場合「1回の入院」とは、複数の入院で「継続した1回の入院」とみなされる場合を含みます。

お支払い
できない
場合

①と③のご通院については、通院給付金をお支払いできません。(②のご通院については通院給付金をお支払いいたします。)

「腰椎椎間板ヘルニア」によりご入院され、ご入院前とご入院後に以下のとおりご通院された場合。

①入院前の通院 ②退院後翌日からの10日間の通院 ③退院日翌日から120日経過後の通院

①については、入院前の通院であるため、③については、退院日の翌日から120日をこえての通院であるため、通院給付金のお支払対象外となります。

7. 手術給付金の対象となる手術【無配当医療特約の場合】

お支払い
できる場合

「手術給付金」をお支払いいたします。

①「急性虫垂炎」のため、「虫垂切除術」を受けられた場合。

② 内視鏡による「大腸ポリープ切除術」を受けられた場合。

③「帝王切開術」を受けられた場合。

約款に定める手術に該当するため、手術給付金をお支払いいたします。

お支払い
できない
場合

「手術給付金」はお支払いできません。

①「慢性扁桃炎」のため、「扁桃摘出術」を受けられた場合。

②「皮下良性腫瘍摘出術」を受けられた場合。

③「レーザーによる近視矯正手術(レーシック等)」を受けられた場合。

約款に定める手術に該当しないため、手術給付金はお支払いできません。

手術給付金のお支払対象となる手術の種類および給付倍率については、約款に定められており、これに該当しない手術につきましては手術給付金のお支払対象外となります。

ご注意

8. がん(=悪性新生物)と特定疾病診断給付金

お支払い
できる場合

「特定疾病診断給付金」をお支払いいたします。また、「手術給付金」(無配当医療特約)も悪性新生物以外の手術としてお取り扱いいたします。

「子宮頸がん」の手術を受け、病理組織診断の結果、上皮内がん以外のがんであった場合。

お支払い
できない
場合

「特定疾病診断給付金」はお支払いできません。また、「手術給付金」(無配当医療特約)は悪性新生物以外の手術としてお取り扱いいたします。

「子宮頸がん」の手術を受け、病理組織診断の結果、上皮内がんであった場合。

「無配当医療特約」「無配当特定疾病診断給付特約」で定める「がん(悪性新生物)」の定義には、「上皮内がん」は含まれません。

「無配当ガン医療特約」で定める「がん(悪性新生物)」の定義には「上皮内がん」が含まれるため、上皮内がんでもガン診断給付金はお支払の対象となります。(ただし、診断確定されたがんの治療のために、ご入院されていることが条件となります。)

9. 急性心筋梗塞と特定疾病診断給付金

お支払い
できる場合

「特定疾病診断給付金」をお支払いいたします。

「急性心筋梗塞」によりご入院され、初診日を含め60日以上、労働制限(軽い家事等の軽労働や事務等の座業はできるが、それ以上の活動では制限を必要とする状態)を必要とする状態が継続したと医師に診断された場合。

約款に定める「急性心筋梗塞」に該当し、かつ、初診日から60日以上、労働制限を必要とする状態が継続したとの医師の診断があるため、特定疾病診断給付金のお支払の対象となります。

お支払い
できない
場合

「特定疾病診断給付金」はお支払いできません。

「急性心筋梗塞」によりご入院されたが、初診日を含め60日以上、労働制限を必要とする状態が継続することなく症状が治まった場合。

初診日から60日以上労働制限を必要とする状態が継続していないため、特定疾病診断給付金のお支払の対象外となります。

特定疾病診断給付金のお支払対象となる「急性心筋梗塞」の定義については、約款に定められており、これに該当しないものにつきましては特定疾病診断給付金のお支払対象外となります。

ご注意

10.脳卒中と特定疾病診断給付金

お支払い
できる場合

「特定疾病診断給付金」をお支払いいたします。

「くも膜下出血」によりご入院され、初診日を含め60日以上、半身まひが継続したと医師に診断された場合。

約款に定める「脳卒中(脳内出血、脳梗塞等)」に該当し、かつ、初診日から60日以上、言語障害、運動失調、まひ等の他覚的な神経学的後遺症が継続したとの医師の診断があるため、特定疾病診断給付金のお支払の対象となります。

お支払い
できない
場合

「特定疾病診断給付金」はお支払できません。

「くも膜下出血」によりご入院されたが、初診日を含め60日以上言語障害、運動失調、まひ等の症状が継続しなかった場合。

初診日から60日以上、言語障害、運動失調、まひ等の他覚的な神経学的後遺症が継続していないため、特定疾病診断給付金のお支払の対象外となります。

特定疾病診断給付金のお支払対象となる「脳卒中(脳内出血、脳梗塞等)」の定義については、約款に定められており、これに該当しないものにつきましては特定疾病診断給付金のお支払対象外となります。

ご注意

11. 保険料の払込免除(身体障害の状態)

お支払い
できる場合

以後の「保険料の払込免除」の対象となります。

「交通事故」により、事故の日から180日以内に1眼を失明された場合。

不慮の事故によるケガにより、事故の日から180日以内に「所定の身体障害の状態(1眼失明等)※」に該当されたため、以後の「保険料の払込免除」の対象となります。

※責任開始期後に発生したケガを原因とするものに限ります。

お支払い
できない
場合

「保険料の払込免除」の対象外となります。

「緑内障」により1眼を失明された場合。

不慮の事故によるケガを原因としていないため、「保険料の払込免除」の対象外となります。

以下の理由により「身体障害の状態」に該当した場合には、保険料の払込免除をいたしません。

(1)保険契約者または被保険者の故意または重大な過失

(2)被保険者の犯罪行為

(3)被保険者の精神障害を原因とする事故

(4)被保険者の泥酔の状態を原因とする事故

(5)被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故

(6)被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故

ご注意

12. 高度障害保険金(高度障害状態)

お支払い
できる場合

「高度障害保険金」をお支払いいたします。

両眼とも矯正視力が0.02以下となり、回復の見込みがない場合。

「所定の高度障害状態(両眼失明等)」※に該当されるため、「高度障害保険金」のお支払対象となります。

※責任開始期以後に発生した病気やケガを原因としたものに限ります。

入院給付金や特定疾病診断給付金をお支払後に「高度障害状態」に該当された場合には、高度障害保険金のお支払も可能です。なお、高度障害保険金をお支払いした場合、保険契約は消滅いたします。

ご注意

お支払い
できない
場合

「高度障害保険金」はお支払対象外となります。

両眼とも矯正視力が0.02以下となったが、手術等により回復の見込みがある場合。

回復の見込みがあり、「両眼の視力をまったく永久に失ったもの」に該当しないため「高度障害保険金」のお支払対象外となります。

以下の理由により「高度障害状態」に該当した場合には、高度障害保険金はお支払いいたしません。

(1)保険契約者の故意

(2)被保険者の故意

(3)指定代理請求人の故意

ご注意

参考リンク