ご契約の内容などにより、お取扱いが異なりますが、給付金のお支払いに関する代表的な事例を掲載していますのでご確認ください。

1. 告知義務違反による解除

お支払い
できる場合

「血圧が高いこと」について正しく告知して加入され、ご契約から1年後に「高血圧症」を原因とする「脳卒中」で入院された場合

「入院一時給付金」をお支払いします。

ご加入に際して告知義務違反がないため、給付金をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

ご加入前の「慢性C型肝炎」での通院について正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」と因果関係のある「肝臓がん」により入院された場合

給付金はお支払いできません。

告知義務違反のためご契約は解除となり、給付金はお支払いできません。
なお、告知義務違反によってご契約が解除となる場合でも、解除の原因となった事実と給付金請求事由との間にまったく因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いできます。

2.責任開始期前の発病

お支払い
できる場合

ご契約の責任開始期以後に発病した「ウイルス肝炎」により入院された場合

「入院一時給付金」をお支払いします。

責任開始期以後に発病した病気による入院のため、給付金をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

ご契約の責任開始期より前に「ウイルス肝炎」の治療を受けており、責任開始期以後に「ウイルス肝炎」により入院された場合

給付金はお支払いできません。

給付金は、原因となる疾病が責任開始期前に生じている場合は、お支払いの対象にはなりません。
ただし、つぎのいずれかに該当するときは、責任開始期以後に発病した疾病により入院したものとみなして給付金をお支払いすることがあります。

  • 当社が、ご契約の締結の際に、告知などにより知っていたその疾病に関する事実を用いて承諾したとき
  • その疾病(医学上重要な関係にある疾病を含みます。)について、責任開始期前に、被保険者が医師の診療を受けたことがなく、かつ健康診断等において異常の指摘(要経過観察の指摘を含みます。)を受けたことがないとき。ただし、被保険者が自覚可能な身体の異常が存在した場合または保険契約者が認識可能な被保険者の身体の異常が存在した場合を除きます。

3.複数回の入院

お支払い
できる場合

「肺がん」による入院後、入院開始日(入院一時給付金が支払われることとなった日)から1年経過後に同じ「肺がん」により入院された場合

入院一時給付金のお支払いは1年に1回限りです。
入院②は入院①の入院開始日から1年経過後の入院であるため、入院①と入院②のそれぞれについて、入院一時給付金をお支払いします。

(注)糖尿病、高血圧性疾患、肝疾患、膵疾患または腎疾患の治療を目的とする入院の場合、入院一時給付金のお支払いは、各疾病につきそれぞれ1回限りとなります。がん(上皮内がんを含みます。)、心・血管疾患または脳血管疾患の治療を目的とする入院の場合、支払回数の通算限度はありません。

お支払い
できない
場合

「肺がん」による入院後、入院開始日(入院一時給付金が支払われることとなった日)から1年以内に「脳卒中」により入院し退院された場合

入院一時給付金のお支払いは1年に1回限りです。
入院②の退院日は入院①の入院開始日から1年以内であり、入院①について入院一時給付金をお支払い済であることから、疾病によらず入院②についてはお支払いできません。

  • 直前の入院一時給付金が支払われることとなった日から1年を経過した日にお支払いの対象となる入院をしていた場合には、1年を経過した日の翌日に入院一時給付金をお支払いします。(糖尿病、高血圧性疾患、肝疾患、膵疾患または腎疾患を原因とした入院で、1年を経過した日における入院日数が継続5日未満の場合は、入院日数が5日に達した日に入院一時給付金をお支払いします。)
    無解約返戻金型特定生活習慣病入院一時給付保険普通保険約款第3条(入院一時給付金の支払)、第4条(入院一時給付金の支払に関する補則)をご参照ください。
ご注意

4.転入院・再入院

お支払い
できる場合

「尿管結石」により3日間入院した後、引き続き入院治療が必要なため別の病院に転入院し、3日間入院された場合

入院②は、入院①と同一の生活習慣病の治療を目的とした入院であり、入院①に引き続き入院治療が必要なため転入院したものであることから、継続した1回の入院とみなします。継続して5日以上の入院となるため、入院一時給付金をお支払いします。
※同じ病院における再入院の場合も同様に取り扱います。

お支払い
できない
場合

「尿管結石」により3日間入院し、完治した。その後、前回の結石と異なる「尿管結石」が判明し、この治療を目的として3日間入院された場合

入院②は入院①と同一の生活習慣病の治療を目的とした入院となりますが、入院①の「尿管結石」は完治しているため、入院の継続性が認められず、継続した1回の入院とみなしません。継続して5日未満の入院となるため、入院一時給付金をお支払いできません。

  • 当会社所定の転入院や再入院に該当するかどうかは、診断書等の転入院や再入院を証する書類や医療機関等への文書照会または電話照会等により、入院の継続性や必要性を確認して判断します。
ご注意

5. 検査のための入院

お支払い
できる場合

「便潜血陽性」のため病院を受診し、原因を精査するため入院したところ、「大腸がん」であることが判明した場合

「入院一時給付金」をお支払いします。

「便潜血陽性」という身体の異常(症状)に対する医師の指示による検査入院をし、その結果「大腸がん」であった場合は、病気に対する治療の一環として入院一時給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

人間ドックを受けるため入院された場合

給付金はお支払いできません。

特定生活習慣病の治療を目的とする入院ではないため、給付金はお支払いできません。

  • 生活習慣の改善に関する知識や自己管理法の習得などを目的とする入院および検査を目的とする入院は、入院一時給付金のお支払いの対象となりません。
  • 特定生活習慣病以外の疾病やその他の原因により入院し、その入院中に特定生活習慣病の治療を受けた場合で、特定生活習慣病単独では入院による治療の必要性が認められないときは、その入院は「特定生活習慣病の治療を目的とした入院」には該当しません。
ご注意

参考リンク