ご契約の内容などにより、お取扱いが異なりますが、給付金のお支払いに関する代表的な事例を掲載していますのでご確認ください。

1. 告知義務違反による解除

お支払い
できる場合

ご加入前の「慢性C型肝炎」でのご入院について、告知書で正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」とは全く因果関係のない交通事故により入院された場合。

「災害入院給付金」等をお支払いします。

告知義務違反の対象となった事実とご請求事由との間に全く因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いできます。ただし、告知義務違反となった場合、ご契約は解除となりますので、解除日の翌日以降は給付金のお支払対象外となります。

お支払い
できない
場合

ご加入前の「慢性C型肝炎」でのご入院について、告知書で正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝臓がん」により入院された場合

給付金はお支払いできません。

告知義務違反のためご契約は解除となり、給付金はお支払いできません。

2. 責任開始期前の発病

お支払い
できる場合

ご契約の責任開始期前に発病していた「椎間板ヘルニア」が、責任開始期以後に悪化したことにより、ご契約前後を通じて初めて入院された場合。

「疾病入院給付金」等をお支払いします。

責任開始期以後の症状の悪化による入院のため、給付金をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

ご契約の責任開始期より前に「椎間板ヘルニア」による入院を医師から勧められており、責任開始期以後に手術目的で入院された場合。

「疾病入院給付金」等はお支払いできません。

  • 給付金は、原因となる傷病や不慮の事故等が責任開始期前に生じている場合は、お支払いの対象にはなりません。ただし、責任開始期前に発病した疾病を原因とする場合でも、責任開始期以後にその症状が悪化したことまたはその疾病と医学上重要な関係にある疾病を発病したことにより入院などの必要がご契約前後を通じて初めて生じた場合は、給付金をお支払いします。
  • 責任開始期前に医師からその入院などを勧められていたとき等は、給付金をお支払いできません。

責任開始期前に発病していても、責任開始日から2年以内にお支払事由(ご入院や手術等)が発生せず、責任開始日から2年経過後に開始したご入院や手術などについては、給付金のお支払いの対象となります。

ご注意

3. 1回の入院に対する入院給付金の支払限度日数
【無解約返戻金型終身医療保険(引受基準緩和型)の場合】

お支払い
できる場合

「うつ病」により90日間入院された場合

「120日型」でご加入の場合

90日間すべてお支払いします。

お支払い
できない
場合

「うつ病」により150日間入院された場合。

「120日型」でご加入の場合

支払限度日数の120日を超えた部分はお支払いできません。

「入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。

ご注意

4. 複数回の入院
【無解約返戻金型終身医療保険(引受基準緩和型)、入院一時給付特約(引受基準緩和型)の場合】

お支払い
できる場合

「うつ病」により120日以上ご入院後、退院日の翌日から180日経過後に同じ「うつ病」により入院された場合。

「120日型」でご加入の場合

入院②は入院①の退院日の翌日から180日経過後の入院であるため、新たな入院とみなされ120日までお支払いします。

  1. (注)
    入院一時給付特約(引受基準緩和型)を付加されたご契約の場合は、入院①および入院②について入院一時給付金をそれぞれ1回お支払いします。

お支払い
できない
場合

「うつ病」により120日以上ご入院後、退院日の翌日から180日以内に「肺炎」により入院された場合

「120日型」でご加入の場合

入院②は入院①の退院日の翌日から180日以内の入院であるため、入院①と入院②は「1回の入院」とみなされます。このため、入院①で「1回の入院」に対する支払限度日数分をお支払い済であることから、入院②についてはお支払いできません。

  1. (注)
    入院一時給付特約(引受基準緩和型)を付加されたご契約の場合は、入院①と入院②を1回の入院とみなして入院一時給付金を1回お支払いします。

複数回の入院をした場合でも、以下のケースでは1回の入院とみなします。

  • 病気により複数回入院した場合、疾病入院給付金をお支払いする最終の入院の退院日の翌日から数えて180日以内に開始した入院は、同一の病気によるものであるか否かにかかわらず1回の入院とみなします。
  • 不慮の事故により複数回入院した場合、災害入院給付金をお支払いする最終の入院の退院日の翌日から数えて180日以内に開始した入院は、同一の不慮の事故によるものであるか否かにかかわらず1回の入院とみなします。
ご注意

5. 三大疾病支払日数限度無制限特則
【無解約返戻金型終身医療保険(引受基準緩和型)】

お支払い
できる場合

「結核」の治療のため120日間ご入院(入院①)後、退院日の翌日から180日以内に「胃がん」により50日間入院(入院②)された場合

「120日型」でご加入の場合

入院①ですでに120日分の給付金をお支払いしていますが、入院②が「がん」による入院であるため、1入院の限度日数を超える入院②についても疾病入院給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

「結核」の治療のため120日間ご入院(入院①)後、退院日の翌日から180日以内に「肺炎」により50日間入院(入院②)された場合

「120日型」でご加入の場合

入院①、入院②ともに三大疾病による入院ではなく、入院①で1回の入院の支払限度日数分をお支払いしているため、入院②については疾病入院給付金はお支払いできません。

三大疾病支払日数限度無制限特則が適用されている場合、三大疾病の治療を目的とした入院とみなされる入院については、疾病入院給付金の「1回の入院」に対する支払限度および支払日数の通算限度はありませんので、全入院日数分をお支払いします。

ご注意

6. 検査のための入院
【無解約返戻金型終身医療保険(引受基準緩和型)の場合】

お支払い
できる場合

「便潜血陽性」のため病院を受診したところ、原因を精査するため入院となった場合。

「疾病入院給付金」をお支払いします。

「便潜血陽性」という身体の異常(症状)に対する医師の指示による検査入院であるため、病気に対する治療の一環として疾病入院給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

人間ドックを受けるため入院された場合。

「入院給付金」はお支払いできません。

病気やケガの治療を目的とする入院ではないため、疾病入院給付金・災害入院給付金ともにお支払いできません。

手術保障特約(引受基準緩和型)の手術給付金についても、治療を直接の目的としない検査や診断のための手術に対しては給付金をお支払いできません。

ご注意

7. 手術給付金
【手術保障特約(引受基準緩和型)の場合】

お支払い
できる場合

①「急性虫垂炎」のため、「虫垂切除術」を受けられた場合
②内視鏡による「大腸ポリープ切除術」を受けられた場合
③「帝王切開術」を受けられた場合

「手術給付金」をお支払いします。

約款に定める公的医療保険制度が適用される手術に該当する(2016年2月現在)ため、手術給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

①「レーザーによる近視矯正手術(レーシック等)」を受けられた場合
②「抜歯手術」を受けられた場合
③「ドライアイ」の治療のため、「涙点プラグ挿入術」を受けられた場合

「手術給付金」はお支払いできません。

約款に定める手術に該当しない(①については2016年2月現在)ため、手術給付金はお支払いできません。

手術を受けた時点で公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」において「手術料」の算定対象として列挙されている手術に該当する場合、手術給付金をお支払いします。ただし、つぎの手術は除きます。
【お支払いできない手術】
(a)傷の処理(創傷処理、デブリードマン)
(b)切開術(皮膚、鼓膜)
(c)骨または関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
(d)抜歯手術 
(e)涙点プラグ挿入術
(f)鼻腔粘膜焼灼術、下甲介粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術
(g)異物除去術(外耳、鼻腔内)

ご注意

8. 先進医療
【先進医療特約(引受基準緩和型)】

お支払い
できる場合

療養を受けた時点で、先進医療ごとに定められた適応症に対し厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院で厚生労働大臣が定める先進医療を受けた場合。

「先進医療給付金」をお支払いします。

お支払い
できない
場合

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しない病院で、先進医療として列挙されている医療技術を受けた場合。

「先進医療給付金」はお支払いできません。

  • 療養を受けた時点で、つぎの(1)(2)のいずれも満たす厚生労働大臣が定める先進医療に該当する場合、先進医療給付金をお支払いします。
    1. 先進医療ごとに厚生労働大臣が定める適応症(対象となる病気・ケガ・それらの症状)に対して行われたものである。
    2. 先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所で受けたものである。
  • 先進医療には、手術のほか、検査・診断・投薬などもあり、これらもお支払いの対象となります。
  • 先進医療を受けるにあたっては、一般的に、治療内容や費用などについて主治医から説明を受け、その内容について十分納得したうえで、同意書に署名し、治療を受けることとなります。
ご注意

9. 通院給付金および通院一時給付金
【通院特約(引受基準緩和型)の場合】

お支払い
できる場合

「糖尿病」で7日間入院され、退院日の翌日から180日以内に「糖尿病」の治療を受けるため合計25日間通院された場合

主契約の入院給付金が支払われる入院をされ、退院日の翌日からその日を含めて180日以内に、入院の原因となった疾病または傷害の治療を目的として通院されたため、25日分の通院給付金と1回分の通院一時給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

「糖尿病」の治療のため入院せずに通院による治療のみを受けられた場合

主契約の入院給付金が支払われる入院をともなう通院ではないため、通院給付金および通院一時給付金はお支払いできません。

  • 1回の通院対象期間中について、通院給付金をお支払いする通院日数は30日を限度(がんについては無制限)とし、通院一時給付金のお支払いは1回のみとします。
  • 入院の直接の原因ががんである場合は、通院対象期間は退院日の翌日からその日を含めて5年間とします。
  • 入院を2回以上した場合でそれらの入院が1回の入院とみなされるときには、最初の入院の退院日後から最終の入院の入院開始日前における通院は、通院給付金のお支払いの対象となります。(この場合、その通院については最終の入院の退院日後の通院と合わせて1回の通院対象期間中の通院とみなします。)
ご注意

10. がん診断給付金
【がん診断特約(引受基準緩和型)の場合】

お支払い
できる場合

主契約の責任開始日から100日目に主契約の責任開始期の直前の5年間を通じて初めて「胃がん」と診断確定された場合

「がん診断給付金」をお支払いします。

がん診断特約(引受基準緩和型)の責任開始期(主契約の責任開始日からその日を含めて90日を経過した日の翌日)以後に主契約の責任開始期の直前の5年間を通じて初めてがんと診断確定されたため、がん診断給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

主契約の責任開始日から50日目に主契約の責任開始期の直前の5年間を通じて初めて「胃がん」と診断確定された場合

「がん診断給付金」はお支払いできません。

がん診断特約(引受基準緩和型)の責任開始期前にがんと診断確定されたため、がん診断給付金はお支払いできません。この場合、がん診断特約(引受基準緩和型)は無効となります。

  • 抗がん剤治療特約(引受基準緩和型)の抗がん剤治療給付金についても、抗がん剤治療特約(引受基準緩和型)の責任開始期(主契約の責任開始日からその日を含めて90日を経過した日の翌日)前に診断確定されたがんの治療を目的とする入院または通院に対しては給付金をお支払いできません。
ご注意

11. 抗がん剤治療給付金
【抗がん剤治療特約(引受基準緩和型)の場合】

お支払い
できる場合

特約の責任開始期以後に生まれて初めて「肺がん」と診断確定され、厚生労働大臣の承認を受けた抗がん剤(公的医療保険制度の保険給付対象)による治療を入院中に受けられた場合

「抗がん剤治療給付金」をお支払いします。

お支払い
できない
場合

特約の責任開始期以後に生まれて初めて「肺がん」と診断確定され、厚生労働大臣の承認を受けていない抗がん剤(国内未承認薬)による治療を入院中に受けられた場合

「抗がん剤治療給付金」はお支払いできません。

  • 公的医療保険制度における所定の診療報酬点数表により、抗がん剤(投薬または処方の時点で厚生労働大臣の承認を受けている等所定の条件を満たすもの)にかかる薬剤料または処方せん料が算定される入院または通院をされた場合、抗がん剤による治療を受けられた月ごとに抗がん剤治療給付金をお支払いします。
ご注意

参考リンク