ご契約の内容などにより、お取扱いが異なりますが、給付金のお支払いに関する代表的な事例を掲載していますのでご確認ください。

1. 告知義務違反による解除

お支払い
できる場合

「血圧が高いこと」について正しく告知して加入され、ご契約から1年後に「高血圧症」を原因とする「脳卒中」で入院された場合

「入院一時給付金」等をお支払いします。

ご加入に際して告知義務違反がないため、給付金をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

ご加入前の「慢性C型肝炎」での通院について正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」と因果関係のある「肝臓がん」により入院された場合

給付金はお支払いできません。

告知義務違反のためご契約は解除となり、給付金はお支払いできません。
なお、告知義務違反によってご契約が解除となる場合でも、解除の原因となった事実と給付金請求事由との間にまったく因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いできます。

2.責任開始期前の発病

お支払い
できる場合

ご契約の責任開始期以後に発病した「ウイルス肝炎」により入院された場合

「入院一時給付金」等をお支払いします。

責任開始期以後に発病した病気による入院のため、給付金をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

ご契約の責任開始期より前に「ウイルス肝炎」の治療を受けており、責任開始期以後に「ウイルス肝炎」により入院された場合

給付金はお支払いできません。

給付金は、原因となる傷病や不慮の事故等が責任開始期前に生じている場合は、お支払いの対象にはなりません。
ただし、つぎのいずれかに該当するときは、責任開始期以後に発病した疾病により入院したものとみなして給付金をお支払いすることがあります。

  • 当社が、ご契約の締結の際に、告知などにより知っていたその疾病に関する事実を用いて承諾したとき
  • その疾病(医学上重要な関係にある疾病を含みます。)について、責任開始期前に、被保険者が医師の診療を受けたことがなく、かつ健康診断等において異常の指摘(要経過観察の指摘を含みます。)を受けたことがないとき。ただし、被保険者が自覚可能な身体の異常が存在した場合または保険契約者が認識可能な被保険者の身体の異常が存在した場合を除きます。
  • 責任開始期前に発病していても、責任開始日から2年以内に支払事由が発生せず、責任開始日から2年経過後に開始した入院または受けた先進医療については、給付金のお支払いの対象となります。(ストレス性疾病保障特約については、この取扱はありません。)
ご注意

3.複数回の入院

お支払い
できる場合

「肺炎」による入院後、入院開始日(入院一時給付金が支払われることとなった日)から180日経過後に同じ「肺炎」により入院された場合

入院②は入院①の入院開始日から180日経過後の入院であるため、入院①と入院②のそれぞれについて、入院一時給付金をお支払いします。
(注)入院一時給付金の通算の支払限度は50回となります。

お支払い
できない
場合

「肺炎」による入院後、入院開始日(入院一時給付金が支払われることとなった日)から180日以内に「盲腸」により入院し退院された場合

入院②は入院①の入院開始日から180日以内の入院であり、入院①について入院一時給付金をお支払い済であることから、異なる疾病による入院であっても入院②についてはお支払いできません。

  • 直前の入院一時給付金が支払われることとなった入院の開始日から180日を経過する日を含んでお支払いの対象となる入院が継続している場合には、180日を経過した日の翌日に入院一時給付金をお支払いします。

無解約返戻金型入院一時給付保険普通保険約款
第3条(入院一時給付金の支払に関する補則)をご参照ください。

ご注意

4.検査のための入院

お支払い
できる場合

「便潜血陽性」のため病院を受診し、原因を精査するため入院したところ、「大腸がん」であることが判明した場合

「入院一時給付金」等をお支払いします。

「便潜血陽性」という身体の異常(症状)に対する医師の指示による検査入院をし、その結果「大腸がん」であった場合は、病気に対する治療の一環として入院一時給付金等をお支払いします。

お支払い
できない
場合

人間ドックを受けるため入院された場合

給付金はお支払いできません。

病気やケガの治療を目的とする入院ではないため、給付金はお支払いできません。

5. ストレス性精神疾病療養給付金【ストレス性疾病保障特約】

お支払い
できる場合

「うつ病」による療養状態が30日以上継続し、その療養状態が30日継続した日(ストレス性精神疾病療養給付金が支払われることとなった日)から180日を経過した日の翌日以後に再発した「うつ病」により療養状態が30日以上継続した場合

療養状態②は、療養状態①が30日継続した日から180日を経過した翌日以後に再発したストレス性精神疾病によるものであるため、療養状態①と療養状態②のそれぞれについて、ストレス性精神疾病療養給付金をお支払いします。

(注)ストレス性精神疾病療養給付金の通算の支払限度は10回となります。

お支払い
できない
場合

「うつ病」による療養状態が30日以上継続し、その後も「うつ病」の治療を継続していたものの悪化し、療養状態が30日継続した日(ストレス性精神疾病療養給付金が支払われることとなった日)から180日を経過した日の翌日以後に、再度療養状態が30日以上継続した場合

療養状態①についてはストレス性精神疾病療養給付金をお支払いしますが、療養状態②は療養状態①の原因となったストレス性精神疾病が継続したことによる療養状態であるため、ストレス性精神疾病療養給付金はお支払いしません。

  • ストレス性精神疾病療養給付金をお支払いした後、その療養状態が継続し、ストレス性精神疾病療養給付金が支払われることとなった日から180日経過した場合も、ストレス性精神疾病療養給付金はお支払いしません。ストレス性精神疾病療養給付金が支払われることとなった日から180日経過後、他のストレス性精神疾病や再発したストレス性精神疾病により療養状態が30日以上継続した場合は、ストレス性精神疾病療養給付金をお支払いします。

ストレス性疾病保障特約 第1条(給付金の支払)をご参照ください。

ご注意

6. 先進医療給付金【先進医療特約】

お支払い
できる場合

療養を受けた時点で、先進医療ごとに定められた適応症に対し厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院で厚生労働大臣が定める先進医療を受けられた場合

「先進医療給付金」をお支払いします。

お支払い
できない
場合

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しない病院で、先進医療として列挙されている医療技術を受けられた場合

「先進医療給付金」はお支払いできません。

  • 療養を受けた時点で、つぎの(1)(2)のいずれも満たす厚生労働大臣が定める先進医療に該当する場合、先進医療給付金をお支払いします。
    1. (1)
      先進医療ごとに厚生労働大臣が定める適応症(対象となる病気・ケガ・それらの症状)に対して行われたものである
    2. (2)
      先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所で受けたものである
  • 先進医療には、手術のほか、検査・診断・投薬などもあり、これらもお支払いの対象となります。
  • 先進医療を受けるにあたっては、一般的に、治療内容や費用などについて主治医から説明を受け、その内容について十分納得したうえで、同意書に署名し、治療を受けることとなります。

先進医療特約
第1条(先進医療給付金の支払)、別表4をご参照ください。

ご注意

参考リンク