ご契約の内容などにより、お取扱いが異なりますが、給付金のお支払いに関する代表的な事例を掲載していますのでご確認ください。

1. 告知義務違反による解除

お支払い
できる場合

ご加入前の「慢性C型肝炎」でのご通院について、告知書で正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」とは全く因果関係のない交通事故により入院された場合。

「入院治療給付金」等をお支払いします。

告知義務違反の対象となった事実とご請求事由との間に全く因果関係が認められない場合には、給付金をお支払いできます。ただし、告知義務違反となった場合、ご契約は解除となりますので、解除日の翌日以降は給付金のお支払対象外となります。

お支払い
できない
場合

ご加入前の「慢性C型肝炎」でのご通院について、告知書で正しく告知いただかず、ご契約から1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝臓がん」により入院された場合。

給付金はお支払いできません。

告知義務違反のためご契約は解除となり、給付金はお支払いできません。

2. 責任開始期前の発病

お支払い
できる場合

ご契約の責任開始期以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合。

「入院治療給付金」等をお支払いします。

責任開始期以後に発病した病気による入院のため、給付金をお支払いできます。

お支払い
できない
場合

ご契約の責任開始期より前に「椎間板ヘルニア」の治療を受けており、責任開始期以後に手術目的で入院された場合。

「入院治療給付金」等はお支払いできません。

給付金は、原因となる傷病や不慮の事故等が責任開始期前に生じている場合は、お支払いの対象にはなりません。
ただし、つぎのいずれかに該当するときは、責任開始期以後に発病した疾病により入院や手術などをしたものとみなして給付金をお支払いすることがあります。

  • 当社が、ご契約の締結の際に、告知などにより知っていたその疾病に関する事実を用いて承諾したとき。
  • その疾病(医学上重要な関係にある疾病を含みます。)について、責任開始期前に、被保険者が医師の診療を受けたことがなく、かつ健康診断等において異常の指摘(要経過観察の指摘を含みます。)を受けたことがないとき。ただし、被保険者が自覚可能な身体の異常が存在した場合または保険契約者が認識可能な被保険者の身体の異常が存在した場合を除きます。

責任開始期前に発病していても、責任開始日から2年以内にお支払事由(ご入院や手術等)が発生せず、責任開始日から2年経過後に開始したご入院や手術などについては、給付金のお支払いの対象となります。

ご注意

3. 入院治療一時給付金
【無解約返戻金型治療保障保険】

お支払い
できる場合

「うつ病」によりご入院後、入院開始日(入院治療一時給付金が支払われることとなった日)の属する月から6か月経過後に同じ「うつ病」により入院された場合。

入院②は入院①の入院開始日の属する月から6か月経過後の入院であるため、入院①と②のそれぞれについて入院治療一時給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

「うつ病」によりご入院後、入院開始日(入院治療一時給付金が支払われることとなった日)の属する月から6か月以内に「肺炎」により入院された場合

入院②は入院①の入院開始日の属する月から6か月以内に退院する入院であり、入院①で入院治療一時給付金をお支払い済であることから、入院②についてはお支払いできません。

入院治療一時給付金が支払われる入院の開始日が属する月から6か月を経過する日を含んで入院が継続している場合には、その翌日に入院治療一時給付金をお支払いします。

ご注意

4. 検査のための入院
【無解約返戻金型治療保障保険】

お支払い
できる場合

「便潜血陽性」のため病院を受診したところ、原因を精査するため入院となった場合。

「入院治療給付金」等をお支払いします。

「便潜血陽性」という身体の異常(症状)に対する医師の指示による検査入院であるため、病気に対する治療の一環として入院治療給付金等をお支払いします。

お支払い
できない
場合

人間ドックを受けるため入院された場合。

「入院治療給付金」等はお支払いできません。

病気やケガの治療を目的とする入院ではないため、給付金はお支払いできません。

外来手術治療給付金についても、治療を直接の目的としない検査や診断のための手術に対しては給付金をお支払いできません。

ご注意

5. 外来手術治療給付金
【無解約返戻金型治療保障保険の場合】

お支払い
できる場合

入院せずに
①「尿管結石」の治療のため、「体外衝撃波尿管結石破砕術」を受けられた場合
②内視鏡による「大腸ポリープ切除術」を受けられた場合
③「網膜光凝固術」を受けられた場合

「外来手術治療給付金」をお支払いします。

約款に定める公的医療保険制度が適用される手術に該当する(2016年2月現在)ため、外来手術治療給付金をお支払いします。

お支払い
できない
場合

入院せずに
①「レーザーによる近視矯正手術(レーシック等)」を受けられた場合
②「抜歯手術」を受けられた場合
③「ドライアイ」の治療のため、「涙点プラグ挿入術」を受けられた場合

「外来手術治療給付金」はお支払いできません。

約款に定める手術に該当しない(①については2016年2月現在)ため、外来手術治療給付金はお支払いできません。

手術を受けた時点で公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」において「手術料」の算定対象として列挙されている手術に該当する場合、外来手術治療給付金をお支払いします。ただし、つぎの手術は除きます。
【お支払いできない手術】
(a)傷の処理(創傷処理、デブリードマン) 
(b)切開術(皮膚、鼓膜)
(c)骨または関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
(d)抜歯手術 
(e)涙点プラグ挿入術
(f)鼻腔粘膜焼灼術、下甲介粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術
(g)異物除去術(外耳、鼻腔内)

ご注意

6. 先進医療
【先進医療特約】

お支払い
できる場合

療養を受けた時点で、先進医療ごとに定められた適応症に対し厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院で厚生労働大臣が定める先進医療を受けた場合。

「先進医療給付金」をお支払いします。

お支払い
できない
場合

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しない病院で、先進医療として列挙されている医療技術を受けた場合。

「先進医療給付金」はお支払いできません。

  • 療養を受けた時点で、つぎの(1)(2)のいずれも満たす厚生労働大臣が定める先進医療に該当する場合、先進医療給付金をお支払いします。
    1. 先進医療ごとに厚生労働大臣が定める適応症(対象となる病気・ケガ・それらの症状)に対して行われたものである。
    2. 先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所で受けたものである。
  • 先進医療には、手術のほか、検査・診断・投薬などもあり、これらもお支払いの対象となります。
  • 先進医療を受けるにあたっては、一般的に、治療内容や費用などについて主治医から説明を受け、その内容について十分納得したうえで、同意書に署名し、治療を受けることとなります。
ご注意

参考リンク